【在宅で療養が長期になった症例】

　症　　例：７０才（死亡時）女性、主婦

　病　　名：子宮体部がん

　家族構成：本人、長女夫婦、孫２人の５人。次女、三女は別居。長女は看護学生。
　　　　　　同居はしているが家族はお互い干渉しない。

【病歴要約】

　　Ｈ6. 9.28−不正性器出血に気づき某病院産婦人科受診し、１０月３日入院。膀胱、
　　　　　　　　両側の卵巣、膣上部に転移があり、進行がんで手術適応なし。
　　　　　　　　本人にもがんであることを説明。放射線治療が開始された。
　　　　　　　　１０月２０日より腸閉塞症状出現し、嘔吐を繰り返すようになった。
　　　　10.27−「あと数日の生命だろう、腸閉塞のために今日にも命があぶない」との
　　　　　　　  説明を受け、家族は「死んでもいいから、一度は家で過ごさせたい」
　　　　　　　  と相談し退院となる。退院後の訪問診療目的で、だいとう循環器
　　　　　　　  クリニックに紹介。退院時には著明な血圧低下があった。
　　　　10.28−ショック状態なく、経口的にジュースが飲めた。便は洗腸で少量あり。
　　　　10.29−排便あり。下腹部痛あったため、アンペック坐剤（塩酸モルヒネ坐剤）
　　　　　　　  開始。その後毎日排便・排ガスあり。長女さんは休学して介護をする決意。
　　　　11. 3−腹部緊満感消失し経口摂取が可能となった。その後状態は次第に安定。
　　　　11.26−実家までドライブ。家族「あの、退院時のドタバタ劇は一体何だったのか」。
　　　　12. 6−長女が付き添ってトイレに歩行可能。２０日独力で入浴可能。
　　 　H7.1.1−おもちを３個食べ、おとそも飲んだ。
　　　　 3.24−一泊旅行で城之崎へ。４月３日畑で種まきをした。
　　　　 6. 6−潮干狩りに出かけた。
　　　　 6.20−腹満消失、下腹部に腫瘤を触れる。
　　　　　　　「７人兄弟の中で、私一人ががんになってしもた。」
　　　　9.12 −腹鳴頻発し、時に金属音あり（軽い通過障害再燃）。
　　　　 9.26−断続的に嘔気あり。家族「本人は、快方に向かっていると思っている」。
　　　　10.13−一日中嘔気があり、ほとんどベッド上での生活。
　　　　10.31−上腹部の痛みが時に出現。「もう、あかんようになってきた」。
　　　　11.28−嘔吐持続していたが、一人でバスに乗って買い物に出かけた。
　　　　12. 5−終日うとうと。
　　　　　　　「このまま死ねたら楽だ、何もする事も、考えることもない」。
　　　　12.12−ラーメン半分くらい食べた。
　　　　　　　 長女が食べられないことが心配で点滴希望。
　　　　12.19−メロン、柿少々。「皆に迷惑かけてしもうて、入院しようか」
　　　　　　　「点滴、しばらく続けてみたい」。
　　　　12.24−呼びかけにもうろう。親戚の見舞い多い。
　　　　12.25−点滴中止。リンゴ、お茶摂取。意識は明瞭
　　　　12.26−発熱３８度。１２月２９日呼名に反応なし。
　　　　　　　１２月３０日永眠される。

【検討事項】

（Ａ）長期在宅療養における問題
　　１）長女のあせり。「こんなに長引くとは思わなかった」。
　　　　復学へのあせり。（平成７年１０月頃より）来期には必ず復学すると決断。
　　　　経済的な問題。長女は仕事をしていたが、介護のため収入が減少。
　　２）患者本人も疾患が長引くと家族に遠慮が出てきた。
　　３）ＡＤＬが広がったのは、患者が動くことに対して積極的。
（Ｂ）患者の病識に関する問題
　　１）再発増悪の時期が必ず来ることを、どう患者に理解してもらうか。症状安定期に患者は
　　　　病気が良くなったと思っている。
　　　　看護婦はそれなりのことをほのめかしたが、患者が感じていない。
　　２）患者は、主治医とはあまり話しをしない。言葉があまり出てこない。
　　　　患者は我慢強い性格。医療者サイドからの問いかけや説明がもっとあったらよかったの
　　　　では。
（Ｃ）患者の家族に対する理解・援助
　　１）最期を迎えた後、長女より「母はもっと積極的な治療を受けたかった」との言葉があり。
　　　　それに対して医療者は、在宅でこのままが一番良いという勝手な思いこみがあった。
　　２）家族は「一生懸命看なければ」とはと思うが、まわりがどんどん変化し、大変だった。
　　　　特に、時に来る家族が、「何かできるのでは」という思いに対しての対応が大変だった。
　　　　看護婦の役割：患者さんの言葉で、家族を納得させる。

在宅が可能となる条件は、患者本人と家族の希望が重要。
だいとうクリニックの場合再入院を希望するのは患者自身。介護者からの希望は少ない。