医療事故調査会


表6

■ 診療科目分類
  過誤 非過誤 不明 総計
死亡 障害 死亡 障害
脳外科 42 25 11 11 13 102
整形外科 19 37 2 18 5 81
一般内科 36 14 12 2 8 72
産科 30 31 1 0 2 64
消化器外科 35 9 2 0 3 49
循環器内科 31 8 5 0 1 45
消化器内科 28 4 4 1 5 42
心臓血管外科 11 3 10 2 8 34
小児科 14 10 2 1 3 30
救命救急科 26 2 1 0 1 30
一般外科 11 11 3 2 1 28
呼吸器内科 12 4 4 1 4 25
泌尿器科 7 3 0 1 6 17
神経内科 4 4 3 1 1 13
婦人科 6 4 0 0 3 13
麻酔科 2 6 0 0 3 11
新生児科 2 7 1 0 1 11
耳鼻咽喉科 5 4 0 1 0 10
病理科 2 3 0 2 2 9
胸部外科 3 2 1 0 2 8
皮膚科 1 3 1 1 0 6
放射線科 3 1 0 1 1 6
放射線治療科 2 3 0 0 0 5
形成・美容外科 1 0 0 0 3 4
肛門科 1 1 0 0 0 2
歯科・口腔外科 0 0 0 1 0 1
眼科 0 0 0 1 0 1
精神科 0 0 0 0 1 1
検診 0 0 0 0 1 1
集中治療科 1 0 0 0 0 1
血液内科 0 0 1 0 0 1
総計 335 199 64 47 78 723

 
表7
■ 臓器分類
   過誤 非過誤 不明 総計
死亡 障害 死亡 障害
55 49 14 15 16 149
心臓・大動脈 60 14 19 2 10 105
肺・縦隔・気管 32 10 9 1 6 58
胎児 17 19 1 37
胆・肝・膵 20 3 5 4 32
胃・十二指腸 23 2 5 30
子宮・卵巣 16 12 2 30
下肢 6 13 1 7 2 29
ショック 24 2 3 29
腎・尿路 7 2 3 1 9 22
小腸・大腸 17 2 3 22
神経 3 12 3 4 22
脊髄 3 12 5 1 21
血管 7 5 5 1 3 21
乳房 5 7 2 4 18
脊柱 5 7 1 3 16
関節 3 7 1 3 2 16
4 7 3 2 16
上肢 10 2 12
SIRS・セプシス 7 1 1 9
先天性疾患 4 5 9
皮膚(爪) 2 3 1 1 1 8
リンパ・血液 2 1 2 2 7
胸部 4 1 2 7
頸部・顔面 2 3 2 7
腹膜・横隔膜 4 1 1 1 7
生殖器 5 1 6
肛門・直腸 3 2 5
耳・鼻 2 3 5
口腔・咽喉 4 1 5
膀胱 3 2 5
1 2 1 4
趾・指 4 4
食道 2 2 4
目・瞼 2 1 3
虫垂 2 2
頭部 1 1 2
陰茎 2 2
臀部 2 2
骨髄 1 1 2
骨盤腔内 2 2
視神経 1 1
筋・腱 1 1
甲状腺 1 1
腸間膜 1 1
膵臓 1 1
脾臓 1 1
総計 359 227 74 52 86 798
 
表8
■ 診療行為分類
  過誤 非過誤 不明 総計
死亡 障害 死亡 障害
診察・診断 115 43 15 6 18 197
手術 60 53 18 22 24 177
治療 28 23 11 4 6 72
術後管理 23 13 7 1 13 57
分娩介助 17 20 1 38
インフォームド・コンセント 14 5 1 3 7 30
検査・レントゲン読影 15 4 1 1 4 25
内視鏡・生検 17 3 1 1 2 24
救急蘇生 11 5 1 2 19
投薬(内服)・坐薬 9 5 3 1 18
点滴・補液 8 5 2 3 18
出産 7 9 1 1 18
呼吸・循環管理 10 2 1 3 16
心臓カテーテル検査 6 4 1 2 13
帝王切開 9 3 1 13
転医 4 5 2 11
筋・静脈注射 6 3 1 10
全身麻酔 2 2 1 1 4 10
インターベンション 8 1 1 10
血管造影 5 3 1 1 10
病理診断 3 4 2 1 10
抗がん剤治療 6 1 2 9
術前処置 4 3 2 9
クリッピング 2 1 2 3 8
腰椎麻酔 3 3 6
輸血 2 1 3 6
ペースメーカー 3 2 1 6
その他検査(アイソトープ他) 3 1 1 5
交通事故 2 2 1 5
消化管X線検査 3 1 1 5
ギプス・装具 1 2 1 4
硬膜外麻酔 1 2 1 4
療養指導 1 1 1 3
消毒 1 1 1 3
放射線治療 1 2 3
レスピレーター管理 3 3
局所麻酔 2 2
問診 2 2
中心静脈カテーテル 2 2
TAE・PEIT 1 1
腰椎穿刺(ルンバール) 1 1
内視鏡的食道静脈瘤硬化療法 1 1
SBチューブ 1 1
リハビリ 1 1
CAPD(連続腹膜式透析) 1 1
緩和治療・ケア 1 1
腹腔鏡下手術 1 1
ホルモン剤投与 1 1
造影検査 1 1
総計 421 235 75 50 110 891

 
表9
原疾患分類
  過誤 非過誤 不明 総計
死亡 障害 死亡 障害
悪性腫瘍 44 8 7 2 14 75
脳血管障害(クモ膜下出血など) 16 12 3 4 3 38
狭心症・心筋梗塞 21 3 5 3 2 34
骨折 9 14 2 5 1 31
診断見落とし 16 8 4 28
心筋炎・心外膜炎・心筋症 15 2 4 21
動脈瘤・大動脈解離 11 2 5 1 19
良性腫瘍・腫瘍 4 10 1 2 1 18
ショック 10 1 4 2 17
術後障害 3 7 1 3 3 17
糖尿病 12 2 1 1 16
細菌感染症 7 4 2 1 2 16
脊椎疾患 3 10 2 15
未破裂脳動脈瘤 4 2 2 2 5 15
脳腫瘍 8 3 2 2 15
肺炎・気管支炎 8 2 1 1 1 13
妊娠 5 8 13
脳梗塞 3 3 4 1 1 12
吸引・鉗子分娩 6 6 12
髄膜炎・脳炎 3 5 4 12
関節障害 2 6 2 1 11
未熟児 9 1 1 11
陣痛促進剤 4 6 10
帝王切開 6 4 10
先天性心疾患(右室異形成症) 5 2 2 1 10
喘息・アレルギー 3 3 2 8
心弁膜症 4 2 2 8
大腸疾患 4 2 2 8
外傷 3 4 1 8
乳癌 1 3 2 2 8
妊娠中毒症 5 2 7
肝炎 6 1 7
頭部外傷 4 1 1 1 7
MRSA感染 1 3 2 1 7
高血圧 1 2 1 3 7
急性呼吸不全 5 1 1 7
尿路感染症 6 6
椎間板ヘルニア 2 3 1 6
消化管出血 6 6
腎不全 1 1 1 3 6
薬剤過誤使用 3 3 6
胃・十二指腸潰瘍 5 1 6
動脈狭閉塞 1 2 1 1 1 6
肺癌 4 2 6
不整脈 2 4 6
ウィルス感染症 3 1 1 5
胎盤早期剥離(胎盤異常) 4 1 5
水頭症 2 2 1 5
膠原病 2 2 1 5
多胎分娩 2 2 1 5
微弱陣痛 2 3 5
臍帯巻絡(脱出を含む) 2 1 1 1 5
顔面痙攣 3 1 1 5
肝硬変 5 5
結核 2 2 4
腹膜炎 2 1 1 4
ヘルペス 2 1 1 4
心奇形 1 1 1 1 4
中毒(フグ・COなど) 4 4
肺栓塞 3 1 4
膵炎 2 2 4
AVM(動静脈奇形) 1 2 1 4
腰痛 1 2 1 4
硬膜下血腫 4 4
静脈瘤 4 4
気道閉塞・狭窄 3 1 4
急性腎不全 2 1 1 4
心不全 2 1 1 4
胃癌 2 2 4
急性腹症(胆石・外妊など) 3 3
ヘルニア(腹部) 1 2 3
リウマチ 1 1 1 3
後天性心疾患 1 1 1 3
子宮筋腫 1 2 3
1 2 3
閉塞性動脈硬化症 2 1 3
骨盤位分娩 3 3
脱臼 1 2 3
不明熱 1 2 3
弛緩出血 1 1 1 3
抗生物質 3 3
肺挫傷 3 3
羊水混濁 1 1 1 3
膵臓癌 3 3
不明 1 1 1 3
下肢動脈塞栓 2 1 3
前立腺肥大症 1 1 2
弾発母指・バネ指 2 2
虫垂炎 2 2
副鼻腔炎(蓄膿) 2 2
アルコール依存症 1 1 2
動脈硬化性心臓病 2 2
肺繊維症 2 2
精巣虚血障害 1 1 2
総胆管結石 2 2
感染性胃腸炎 2 2
腹部外傷 1 1 2
脳挫傷 2 2
脳内出血 1 1 2
セプシス 1 1
ペースメーカー感染 1 1
円形性脱毛症 1 1
誤嚥 1 1
尋常性疣贅 1 1
多嚢胞性脳軟化症 1 1
漏斗胸 1 1
腸閉塞 1 1
ポリープ 1 1
顎関節強直 1 1
貧血(再生不良性貧血) 1 1
膵管胆道合流異常症 1 1
造影剤 1 1
心内膜炎 1 1
肥満 1 1
内臓破裂 1 1
中毒性表皮壊死症(TEN) 1 1
頭蓋骨腫瘍 1 1
中耳炎(内・外) 1 1
麻酔等 1 1
急性脳症 1 1
ネフローゼ 1 1
熱傷(火傷) 1 1
子宮癌 1 1
転移 1 1
脊髄腫瘍 1 1
窄孔 1 1
悪性リンパ腫 1 1
前置胎盤 1 1
横隔膜ヘルニア 1 1
急性咽頭炎 1 1
房室ブロック 1 1
摂食不良 1 1
過産期 1 1
胎児仮死 1 1
巨指症 1 1
エバンス症候群 1 1
熱中症 1
総計 401 234 76 47 87 845
 
表10
被害・合併症分類
   過誤 非過誤 不明 総計
死亡 障害 死亡 障害
手術過誤 14 20 1 5 3 43
低酸素性脳障害 14 25 3 42
出血性ショック 29 2 6 4 41
診断見落とし 27 7 1 6 41
重度脳神経障害 11 16 3 2 3 35
残遺障害 2 19 11 1 33
脳出血 12 6 5 5 3 31
敗血症 22 3 4 29
仮死・死産 12 16 1 29
呼吸不全・慢性呼吸不全 19 5 2 3 29
脳梗塞・脳塞栓 8 11 3 3 4 29
MRSA感染 10 6 6 5 27
ショック 18 2 2 3 25
心原性ショック 16 1 3 3 23
脳性麻痺 20 1 21
治療(外科)選択ミス 8 8 1 3 1 21
がん死 15 4 19
術後神経障害 2 11 1 3 1 18
多臓器不全 12 1 3 1 17
心不全 11 4 2 17
手術関連感染 4 7 1 4 16
神経麻痺 1 11 3 15
クモ膜下出血 9 3 1 1 14
肺梗塞・肺塞栓 8 3 1 2 14
心筋梗塞 11 1 1 13
薬剤過誤投与 9 3 1 13
腹膜炎 9 1 1 1 12
薬剤副作用 5 3 4 12
心停止 7 2 1 2 12
原因不明ショック 7 1 3 11
血圧低下 5 1 2 3 11
動脈瘤破裂 6 2 2 10
脳炎・髄膜炎 5 1 2 1 1 10
アナフィラキシーショック 8 1 9
消化管出血 8 1 9
不適応外科手術 3 3 2 8
出血 5 1 2 8
糖尿病性昏睡(アシドーシス) 7 7
肺炎 4 1 2 7
心タンポナーデ 5 1 1 7
DIC 5 1 6
操作ミス 4 1 1 6
死因不明 1 2 3 6
えそ 4 2 6
大発作・死亡 5 1 6
腸管穿孔 2 2 2 6
肝不全 1 2 2 5
間質性肺炎 1 1 2 1 5
四肢麻痺 5 5
内視鏡検査合併症 5 5
片麻痺 4 1 5
脳ヘルニア 3 2 5
突然死 2 2 1 5
拘縮 4 1 5
末梢神経障害 3 1 4
羊水塞栓 3 1 4
急性水頭症 3 1 4
無酸素脳症 1 3 4
縫合不全 2 2 4
急性膵炎 4 4
低酸素性虚血性脳症 4 4
言語障害 2 1 3
胎便吸収症候群 2 1 3
褥瘡 2 1 3
膀胱・直腸障害 2 1 3
腸閉塞 2 1 3
多発性ガン転移 2 1 3
病理誤診 1 1 1 3
聴神経損傷 1 1 1 3
代謝性脳神経障害 1 1 2
ライ症候群 1 1 2
誤嚥 1 1 2
疼痛 1 1 2
子宮破裂(頚管裂傷を含む) 2 2
心内膜炎 2 2
播種性感染症(全身感染) 2 2
難聴 1 1 2
切断(ガスえそ) 2 2
骨髄炎 2 2
不妊 1 1 2
肺水腫 1 1 2
挿管ミス 2 2
心破裂 1 1 2
痙攣重積 1 1 2
急性脳症 1 1 2
失明(視野狭窄を含む) 2 2
腎不全 2 2
新生児死亡 2 2
結核 1 1
大動脈遮断遷延 1 1
低栄養 1 1
脳底動脈閉塞症 1 1
破傷風 1 1
排尿障害 1 1
迷走神経反射 1 1
薬剤性肝障害 1 1
人為的気胸 1 1
胆管炎 1 1
内分泌障害 1 1
特異体質 1 1
核黄疸 1 1
髄液漏 1 1
RSD 1 1
陰茎壊死 1 1
聴力障害 1 1
関節症悪化 1 1
中毒性表皮壊死症(TEN) 1 1
先天異常 1 1
頚髄神経障害 1 1
早産 1 1
下半身麻痺 1 1
窒息 1 1
呼吸抑制 1 1
肛門括約機能障害 1 1
下肢壊死 1 1
総計 465 276 84 55 101 981


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